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scheda sanitaria "A"
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0833 865898
+393358432610| SCHEDE SANITARIE |
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SCHEDA SANITARIA "A"
Parte A : da compilarsi a cura della famiglia
Foto
Cognome……………..
Nome……………….
Luogo di nascita……………………........................................................data di nascita……………….
Domicilio…………....................................................................................................................................
cap………..città………….........................................................provincia……..
Recapito parenti durante il soggiorno del ragazzo/a
Madre padre altro
Tel Uff .................................... .........tel uff ................................................... tel uff..................................
Tel Abit .......................................... tel abit .................................................. tel abit ..............................
Cell................................................... cell ....................................................... cell ....................................
Nel caso di genitori separate indicare a chi è affidato il minore
Padre madre altro
Regione……………azienda ASL………………..Codice Assistito
Il/ la sottoscritto/a padre........................................................................ madre ................................................ altro
esercitante la potestà genitoriale sul/la minore, autorizzo la direzione ad impartire i trattamenti sanitari necessari al ragazzo/a.
Firma Data
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SCHEDA SANITARIA "B"
Parte B : da compilarsi da parte del medico
Cognome……………… nome………………Codice Sanitario Regionale
Pediatra di libera scelta
Medico ASL di residenza
Medico di medicina generale
Esame obiettivo generale |
Patologie in atto |
Terapie in corso |
Notizie anamnestiche |
Allergie |
Ectoparassitosi |
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Morbillo |
Farmaci |
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Parotite |
Pollini |
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Epatite virale |
Polveri |
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Epilessia |
Muffe |
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Varicella |
Alimenti |
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Pertosse |
Veleno insetti |
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Asma bronchiale |
altro |
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Rosolia |
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Enuresi notturna |
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scarlattina |
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menarca |
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I dose |
II dose |
III dose |
DT |
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Richiami |
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DTP |
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Richiami |
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POLIO |
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richiami |
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EPATITE B |
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MPR |
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MORBILLO |
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PAROTITE |
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ROSOLIA |
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Timbro e firma leggibile ___________________________ data
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